医疗美容病历全解析：你的手术记录规范吗？

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2025-03-10 15:53:38

病历模块	内容要点	填写要求	示例数据	注意事项	关联手术类型	法律条款
患者基本信息	姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、婚姻状况	红色星号标注必填项	张三/女/28岁/61011319950101**/138**5678/未婚	需核对身份证原件	全术式通用	《病历书写基本规范》第10条
主诉记录	主要诉求+持续时间+加重因素	按"部位+症状+时间"格式	下眼睑皱纹伴臃肿影响美观15年，晨起加重	需区分功能性与美容性诉求	眼袋矫正术	卫医政发〔2009〕77号
现病史	症状演变过程+既往治疗史+心理状态	按时间轴描述	5年前发现鼻梁低平，未行治疗，近半年焦虑加重	需记录患者情绪变化	隆鼻术	《医疗美容项目分级》
专科检查	三维测量数据+动态评估+组织特性	定量+定性结合	上睑遮盖角膜2mm，提肌力10mm，脂肪疝出++	需拍照存档	重睑术	《临床技术操作规范》
手术记录	切口设计+层次分离+组织处理+缝合技术	按解剖层次描述	外切法：距睑缘2mm切开，保留1mm眼轮匝肌	需注明缝线型号	眼袋矫正术	《手术安全核查制度》
知情同意	并发症清单+替代方案+预后说明	分条列举风险	瘢痕增生率15，双侧不对称率8，需二次修复	患者及医师双签名	全术式通用	《侵权责任法》第55条
术后医嘱	用药指导+复诊计划+紧急处理	分时段要求	术后72小时冰敷，7天拆线，3月复诊评估	需提供24小时联系电话	脂肪填充术	《医疗质量管理办法》
随访记录	恢复进程+并发症处理+满意度调查	按时间节点记录	1周：瘀肿30 1月：切口线性瘢痕 6月：形态稳定	需留存对比照片	面部提升术	《医疗机构病历管理规定》

特殊事项说明
瘢痕体质标注	需在病历封面加盖红色警示章	参考《特殊体质患者管理规范》
植入物追溯	假体编号/批号/厂家三要素登记	依据《医疗器械监督管理条例》
心理评估	躯体变形障碍量表（BDD）筛查	执行《精神卫生法》相关条款